Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Data

PT. Angkasa Feed Loan

Jl. S. Parman No. 10 – Tanah Patah Telp : 0736-344548

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                   : Saparudin, SE.

Tempat / Tanggal Lahir       : Padang / 09 Agustus 1972

Pekerjaan                            : Wirausaha

Alamat                                 : Jl. Al – Karim No. 18 Rt 021 / Rw 003

                                              Kebun Kenanga, Ratu Agung

Telepon / HP                       : 0736-344110 / 081281791645

Dengan ini menyatakan bahwa data – data yang tercantum pada formulir Permohonan Izin sebagai berikut :

Nama Usaha                        : PT. Angkasa Feed Loan

Pimpinan Usaha                   : Saparudin, SE.

Alamat Usaha                       : Jl. S. Parman No. 10 Rt 001 / Rw 001

                                                Tanah Patah, Ratu Agung

Jenis Usaha                          : Perdagangan Barang-Barang

Data-data yang terlampir dalam Permohonan Izin ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buatuntuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 20 Oktober 2012

                                                                                                      Hormat Saya

                                                                                                          Materai 6000

                                                                                                                     Saparudin, SE. 

Baca Juga